e-ΕΦΚΑ. Χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας για τις παροχές ΕΟΠΠΥ

e-ΕΦΚΑ. Χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας για τις παροχές ΕΟΠΠΥ

Προϋποθέσεις για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας στους ασφαλισμένους του e-ΕΦΚΑ για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος από τον ΕΟΠΠΥ

ΕΦΚΑ
ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ
ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΑΡΟΧΩΝ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑΣ
ΑΥΤΟΤΕΛΕΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ : Ε.ΖΑΧΟΥ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ: 2105274311-313
ΤΑΧ. Δ/ΝΣΗ: Αγ. Κων/νου 5, 10431 ΑΘΗΝΑ
email: tm.nom.paroxon.@efka.gov.gr

Αθήνα 06/3/2020
Αρ. Πρωτ. 54834

ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ 8

ΘΕΜΑ: Γνωστοποίηση διατάξεων της παρ. 8 του άρθρου 37 του ν. 4670/2020 σχετικά με την χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας για παροχές σε είδος από 1/1/2020 και εφεξής.

ΣΧΕΤ: το με αριθ. πρωτ.46981/27-02-2020 (ΑΔΑ 68ΚΙ65ΧΠΙ-ΟΦΜ) έγγραφό μας

Σε συνέχεια του ανωτέρω σχετικού εγγράφου μας, σας γνωρίζουμε ότι στο ΦΕΚ 43 τ.Α δημοσιεύτηκε ο νόμος 4670/2020 με τίτλο «Ασφαλιστική μεταρρύθμιση και ψηφιακός μετασχηματισμός Εθνικού Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης (e-Ε.Φ.Κ.Α.) και άλλες διατάξεις»

Ειδικότερα με την παρ. 8 του άρθρου 37 ορίζεται ότι από 1-1-2020 και εφεξής απαιτούνται για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας στους ασφαλισμένους του e-ΕΦΚΑ για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος από τον ΕΟΠΠΥ:

α) οι μεν μισθωτοί να έχουν πραγματοποιήσει τουλάχιστον πενήντα (50) ημέρες εργασίας, κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου,

β) για δε τους μη μισθωτούς ασφαλισμένους του e-ΕΦΚΑ χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα με τη συμπλήρωση τουλάχιστον δύο (2) μηνών ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και εφόσον έχουν καταβάλλει τις απαιτούμενες ασφαλιστικές εισφορές που προβλέπονται από τις ισχύουσες διατάξεις.

Επισημαίνεται ότι σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 23 του ν.4529/2018 (A’56) για τη συμπλήρωση των 50 ημερών ασφάλισης των μισθωτών λαμβάνονται υπόψη και οι ημέρες επιδότησης λόγω ασθένειας ή ατυχήματος, οι ημέρες επιδότησης λόγω τακτικής ανεργίας, καθώς και οι ημέρες επιδότησης λόγω επίσχεσης εργασίας. Για τους εργαζόμενους στα οικοδομοτεχνικά έργα στις 50 ημέρες ασφάλισης συμπεριλαμβάνονται η προσαύξηση 20% και οι ημέρες αδείας.

Επίσης διευκρινίζεται ότι σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 23 του ν.4529/2018 (A’56) η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται την 1η Μαρτίου εκάστου έτους έως την τελευταία ημέρα του Φεβρουαρίου του επόμενου έτους με τις ίδιες προϋποθέσεις.

Ειδικά για τους μη μισθωτούς η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται εφόσον εκτός της ανωτέρω προϋπόθεσης έχουν καταβληθεί οι απαιτητές εισφορές έως 31 Δεκεμβρίου του προηγούμενου της ανανέωσης της ασφαλιστικής ικανότητας έτους. Σε περίπτωση ύπαρξης οφειλής, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα εφόσον η οφειλή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.

Με το τελευταίο εδάφιο της παραγράφου 8 του άρθρου 37 του ν.4670/2020, ειδικά για το έτος 2020 παρατείνεται η ασφαλιστική ικανότητα από 1-3-2020 έως 30-6-2020 στους μη μισθωτούς που ήταν ασφαλιστικά ικανοί την 28 Φεβρουαρίου του 2020.

Η παράταση γίνεται κατ΄ εξαίρεση κάθε αντίθετης διάταξης και των οριζομένων στο άρθρο 37 του παρόντος νόμου μέχρι την ολοκλήρωση της εκκαθάρισης των ασφαλιστικών εισφορών του έτους 2019 και όχι πέραν της 30/6/2020.

Μετά την ολοκλήρωση της εκκαθάρισης και διαπίστωσης οφειλής για το έτος 2019 απαιτείται η εξόφληση ή η ρύθμιση της οφειλής σε δόσεις σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία και η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα έως την εξόφληση των δόσεων.

Επίσης, συνεχίζουν να ισχύουν οι διατάξεις που αφορούν τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας για παροχές σε είδος και σε χρήμα στους ασφαλισμένους του e-Ε.Φ.Κ.Α. στην περίπτωση εργατικού ατυχήματος ή επαγγελματικής ασθένειας καθώς και ατυχήματος εκτός εργασίας.

Οι διατάξεις για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος στους ανέργους εξακολουθούν να ισχύουν

Για τους εργάτες γης απασχολούμενους σε εργασίες καλυπτόμενες από την ασφάλιση του πρώην ΟΓΑ – αμειβόμενους με εργόσημο παρέχεται ασφαλιστική κάλυψη για υγειονομική περίθαλψη, εφόσον έχουν συμπληρώσει 150 ημέρες ασφάλισης το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου

Τα πρόσωπα που αμείβονται με Παραστατικά Παρεχομένων Υπηρεσιών(τίτλος κτήσης-πρώην απόδειξη επαγγελματικής δαπάνης) υπάγονται στην ασφάλιση του π. ΟΑΕΕ ανεξαρτήτου του τρόπου εισφοροδότησης, για τη χορήγηση της ασφαλιστικής ικανότητας.

από 1-1-2020 και εφεξής απαιτούνται για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας στους ασφαλισμένους του e-ΕΦΚΑ για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος από τον ΕΟΠΠΥΚατά τα λοιπά ισχύουν οι διατάξεις του άρθρου 23 του ν.4529/2018 (A’56).