Αριθμ. Υ9α/76908 – ΦΕΚ Β 2425 – 11.09.2014
Διοικητικές διαδικασίες για τη χρήση της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (άρθρο 9 του Ν. 4213/2013).
O ΥΠΟΥΡΓΟΣ ΥΓΕΙΑΣ
αποφασίζουμε:
Άρθρο 1
Οι διατάξεις της παρούσας υπουργικής απόφασης για την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης εφαρμόζονται σε «ασφαλισμένους», i) τα πρόσωπα, συμπεριλαμβανομένων των μελών των οικογενειών τους και των διαδόχων τους, που καλύπτονται από το άρθρο 2 του Κανονισμού (ΕΚ) αριθμ. 883/2004 και είναι ασφαλισμένα κατά την έννοια του άρθρου 1 στοιχείο γ΄ του ίδιου Κανονισμού, και ii) υπήκοοι τρίτων χωρών που καλύπτονται από τον Κανονισμό (ΕΚ) αριθμ. 859/2003 ή από τον Κανονισμό (ΕΚ) αριθμ. 1231/2010 ή που πληρούν τους όρους της νομοθεσίας του κράτους μέλους ασφάλισης για δικαίωμα σε παροχές, όπως ορίζονται στο άρθρο 3 § β εδάφια (i) και (ii) του Νόμου 4213/2013 (ΦΕΚ 261/09.12.2013, τ.Α΄), εφεξής Νόμος.
Άρθρο 2
1. Αίτηση για προηγούμενη έγκριση μπορεί να υποβάλλει ασφαλισμένος για να του παρασχεθεί διασυνοριακή περίθαλψη κατά τις διατάξεις του άρθρου 8 § 1, εδάφια α, β και γ του Νόμου, στον οικείο φορέα παροχών ασθενείας σε είδος.
Στις περιπτώσεις ασφαλισμένων αρμοδιότητας Ε.Ο.Π.Υ.Υ. οι αιτήσεις μπορούν να υποβάλλονται στις Περιφερειακές Διευθύνσεις του τόπου κατοικίας τους με τα εξής δικαιολογητικά:
i) Έντυπο αίτησης για προηγούμενη έγκριση χρήσης διασυνοριακής περίθαλψης
ii) Γνωμάτευση ιατρού Διευθυντή Κλινικής Κρατικού Νοσοκομείου ή Στρατιωτικού Νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής Κλινικής ή Διευθυντή Ιδιωτικής Κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας. Στη σχετική γνωμάτευση θα πρέπει να περιγράφεται με λεπτομέρεια το είδος της πάθησης με σύντομο ιστορικό και θα αιτιολογείται επαρκώς η ανάγκη αντιμετώπισης της κατάστασης του ασθενούς με την προτεινόμενη θεραπεία, η οποία εμπίπτει στις διατάξεις του άρθρου 8 § 1.
iii) Βεβαίωση από δύο τουλάχιστον νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας σε περίπτωση που η προτεινόμενη υγειονομική περίθαλψη δεν μπορεί να παρασχεθεί σε ελληνικό έδαφος εντός προθεσμίας ιατρικώς αποδεκτής με βάση αντικειμενική ιατρική αξιολόγηση της ιατρικής κατάστασης του ασθενούς, του ιστορικού και της πιθανής εξέλιξης της ασθενείας του, της έντασης του πόνου που δοκιμάζει ή/και της φύσης της αναπηρίας του τη στιγμή που υπέβαλε ή υπέβαλε εκ νέου αίτηση έγκρισης.
2. Οι αιτήσεις των ασφαλισμένων με πλήρη φάκελο διαβιβάζονται στην αρμόδια Υγειονομική Επιτροπή του οικείου φορέα παροχών ασθενείας σε είδος κατά τις διατάξεις του άρθρου 8 § 2 του Νόμου.
Η αρμόδια Επιτροπή παραλαμβάνει το φάκελο και ελέγχει:
α. εάν πληρούνται οι προϋποθέσεις προηγούμενης έγκρισης που υποβάλλει ο ασφαλισμένος για να του παρασχεθεί διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη i. βάσει των Κανονισμών 883/2004 και 987/2009 (ΕΚ) ή ii. βάσει των προϋποθέσεων υγειονομικής διασυνοριακής περίθαλψης λαμβάνοντας υπόψη και τα οριζόμενα στο άρθρο 2 § 2 του Νόμου.
β. την πληρότητα του φακέλου των υποβληθέντων δικαιολογητικών, όπως ορίζονται στο σημείο Α του παρόντος άρθρου,
γ. εάν χρήζει περαιτέρω κλινικής αξιολόγησης ασθενής που εμπίπτει στις διατάξεις του άρθρου 8 και 4 του Νόμου (πάσχων από σπάνια ασθένεια),
δ. εάν πληρούνται οι προϋποθέσεις υγειονομικής περίθαλψης που υπόκεινται σε προηγούμενη έγκριση (σύμφωνα με το άρθρο 8 § 1 του Νόμου),
ε. εάν ή εν λόγω υγειονομική περίθαλψη περιλαμβάνεται στα οριζόμενα του άρθρου 7 § 1 του Νόμου και γνωμοδοτεί αιτιολογημένα για την έγκριση ή μη χρήσης διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης σε κράτος-μέλος της Ε.Ε. τηρουμένων των απαραίτητων προϋποθέσεων κατά τα οριζόμενα στο άρθρο 8 § 5 και 6 του Νόμου.
3. Η αρμόδια Διοικητική Υπηρεσία του οικείου φορέα παροχών ασθενείας σε είδος λαμβάνοντας υπόψη την ισχύουσα εθνική νομοθεσία και την κατά τα ανωτέρω γνώμη της Επιτροπής, εκδίδει απόφαση προηγούμενης ή μη έγκρισης για διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη σε κράτος-μέλος της Ε.Ε.
Η απόφαση αποστέλλεται στην Υπηρεσία, στην οποία υποβλήθηκε η αρχική αίτηση του ασθενούς, η οποία είναι αρμόδια για την ενημέρωση του αιτούντος.
4. Μετά την επιστροφή του ο ασφαλισμένος, ο οποίος μετέβη σε κράτος μέλος κάνοντας χρήση Διασυνοριακής Υγειονομικής Περίθαλψης κατόπιν προηγούμενης έγκρισης, υποβάλλει αίτημα επιστροφής εξόδων στην αρμόδια Υπηρεσία του οικείου φορέα με τα κάτωθι παραστατικά:
i) Πλήρες Ιστορικό νοσηλείας, όπου θα καταγράφεται ενδεχόμενη διακοπή/συνέχεια της νοσηλείας
ii) Βεβαίωση του Νοσηλευτικού Ιδρύματος, από την οποία να προκύπτει το νομικό καθεστώς λειτουργίας του (κρατικό/ιδιωτικό ή κοινωφελές)
iii) Πρωτότυπες εξοφλητικές αποδείξεις νοσηλείας,
iv) Πρωτότυπες εξοφλητικές αποδείξεις φαρμακευτικής αγωγής, συνοδευόμενες από Ιατρική βεβαίωση για την αναγκαιότητα χορήγησής της.
v) Πρωτότυπες εξοφλητικές αποδείξεις προμήθειας ειδών πρόσθετης περίθαλψης (ιατροτεχνολογικά βοηθήματα κ.λπ.), συνοδευόμενες από Ιατρική βεβαίωση για την αναγκαιότητα της άμεσης προμήθειάς τους.
vi) Ειδικά για άτομα με μία ή περισσότερες αναπηρίες που τεκμαίρονται με απόφαση επίσημου φορέα Πιστοποίησης Αναπηρίας, και για τα οποία έχει εγκριθεί χρήση διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης:
α) Πρωτότυπες εξοφλητικές αποδείξεις μετάβασης και επιστροφής του ασθενούς (και κατά περίπτωση του συνοδού), της οικονομικής θέσης του μεταφορικού μέσου που χρησιμοποιείται. Σε περίπτωση χρήσης αεροπορικών εισιτηρίων, συνοδευτικά, θα πρέπει να υποβάλλονται τα ηλεκτρονικά εισιτήρια ή τα αποκόμματα αυτών και οι κάρτες επιβίβασης,
β) Πρωτότυπες Εξοφλητικές αποδείξεις διαμονής,
γ) Συμπληρωματικά έξοδα με αντίστοιχες πρωτότυπες αποδείξεις τα οποία θα εξετάζονται κατά περίπτωση
Οι δαπάνες μετάβασης – επιστροφής και διαμονής θα εξετάζονται κατά περίπτωση και θα αποδίδονται σύμφωνα με τα οριζόμενα στον ισχύοντα Κανονισμό Παροχών Υγείας του οικείου φορέα παροχών ασθενείας σε είδος.
Όλα τα δικαιολογητικά θα πρέπει να είναι θεωρημένα από το εκάστοτε Ελληνικό Προξενείο και επίσημα μεταφρασμένα.
Τα προσκομιζόμενα παραστατικά (αποδείξεις-τιμολόγια) θα πρέπει να είναι νομίμως εκδοθέντα – πρωτότυπα και να αναγράφουν οπωσδήποτε αριθμό, ημερομηνία έκδοσης, καθώς επίσης ανάλυση όλων των χορηγούμενων ιατρικών πράξεων, φαρμάκων ή ειδών.
Η Υπηρεσία δύναται να ζητά από τον ασφαλισμένο συμπληρωματικά δικαιολογητικά καθώς και να υποδεικνύει στον πολίτη όπως μεριμνά για την ορθή συμπλήρωση ειδικών (προκαθορισμένων) εντύπων, προκειμένου να διευκολυνθεί στο έργο της έγκυρης και έγκαιρης αποζημίωσης των δαπανών για τις χορηγηθείσες ιατρικές ή λοιπές πράξεις.
Άρθρο 3
Ο ασφαλισμένος, ο οποίος έκανε χρήση Διασυνοριακής Υγειονομικής Περίθαλψης που δεν εμπίπτει στις διατάξεις του άρθρου 8 και 1 του Νόμου, προσέρχεται στον οικείο φορέα παροχών ασθενείας σε είδος ή ειδικότερα στην περίπτωση ασφαλισμένων Ε.Ο.Π.Υ.Υ στην πλησιέστερη στον τόπο κατοικίας τους Περιφερειακή Διεύθυνση Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και υποβάλλει:
i) Αίτηση χρήσης διασυνοριακής περίθαλψης χωρίς προηγούμενη έγκριση για την επιστροφή των εξόδων.
ii) Ιατρική βεβαίωση του θεράποντος ιατρού για τις ιατρικές πράξεις που πραγματοποιήθηκαν (όπου θα προκύπτει ο μη έκτακτος αλλά αναγκαίος χαρακτήρας της εν λόγω υγειονομικής περίθαλψης) ή και για την αναγκαιότητα χορήγησης συγκεκριμένης φαρμακευτικής αγωγής ή και για την αναγκαιότητα άμεσης προμήθειας ειδών πρόσθετης περίθαλψης (ή συμπληρωματικών εξόδων, στα οποία ενδεχομένως έχουν υποβληθεί άτομα με μία ή περισσότερες αναπηρίες).
iii) Βεβαίωση ιδιώτη ιατρού ή Νοσηλευτικού Ιδρύματος, από την οποία να προκύπτει το νομικό καθεστώς λειτουργίας του (κρατικό/ιδιωτικό ή κοινωφελές),
iv) Πρωτότυπες εξοφλητικές αποδείξεις,
v) Πρωτότυπες εξοφλητικές αποδείξεις φαρμακευτικής αγωγής, συνοδευόμενες από Ιατρική βεβαίωση για την αναγκαιότητα χορήγησής της,
vi) Πρωτότυπες εξοφλητικές αποδείξεις προμήθειας ειδών πρόσθετης περίθαλψης (ιατροτεχνολογικά βοηθήματα κ.λπ.), συνοδευόμενες από Ιατρική βεβαίωση για την αναγκαιότητα της άμεσης προμήθειάς τους.
Όλα τα δικαιολογητικά θα πρέπει να είναι θεωρημένα από το εκάστοτε Ελληνικό Προξενείο και επίσημα μεταφρασμένα.
Τα προσκομιζόμενα παραστατικά (αποδείξεις-τιμολόγια) θα πρέπει να είναι νομίμως εκδοθέντα – πρωτότυπα και να αναγράφουν οπωσδήποτε αριθμό, ημερομηνία έκδοσης, καθώς επίσης ανάλυση όλων των χορηγούμενων ιατρικών πράξεων, φαρμάκων ή ειδών.
Η Υπηρεσία δύναται να ζητά από τον ασφαλισμένο συμπληρωματικά δικαιολογητικά καθώς και υποδεικνύει στον πολίτη, όπως μεριμνά για την ορθή συμπλήρωση ειδικών (προκαθορισμένων) εντύπων, προκειμένου να διευκολυνθεί στο έργο της έγκυρης και έγκαιρης αποζημίωσης των δαπανών για τις χορηγηθείσες ιατρικές ή λοιπές πράξεις.
Άρθρο 4
Ο οικείος φορέας παροχών ασθενείας σε είδος χορηγεί μέσω της αρμόδιας Υπηρεσίας του και κατόπιν αιτήματος του ασφαλισμένου γραπτή βεβαίωση με το κατ’ εκτίμηση προς επιστροφή μέγιστο χρηματικό ποσό, όπως προκύπτει από την κλινική περίπτωση του ασθενούς, το είδος της παρασχεθείσας ιατρικής πράξης με βάση τα οριζόμενα στον Κανονισμό Παροχών Υγείας που εφαρμόζει και λαμβάνοντας υπόψη τα οριζόμενα στο άρθρο 7 § 2 του Νόμου.
Άρθρο 5
Η αρμόδια Υπηρεσία ελέγχου και εκκαθάρισης του οικείου φορέα παροχών ασθενείας σε είδος για την επιστροφή των εξόδων, θα ελέγχει τα υποβληθέντα κατά περίπτωση δικαιολογητικά (Άρθρα 2 και 3 της παρούσας) και σε περίπτωση που πληρούνται οι προϋποθέσεις κατ’ εφαρμογή της ισχύουσας εθνικής νομοθεσίας (διατάξεις του άρθρου 7 § 5 του Νόμου), τα έξοδα διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης που επιστρέφονται στον ασφαλισμένο ανέρχονται έως του ποσού:
i) της εκάστοτε ασφαλιστικής τιμής που αφορά σε πράξη ή ομάδα πράξεων-εξετάσεων και ελλείψει αυτής της τιμής του ισχύοντος Κρατικού Τιμολογίου,
ii) του Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλίου (ΚΕΝ) ή ελλείψει αυτού του Ημερησίου Ανοικτού Νοσηλίου με τις εκάστοτε πρόσθετες δαπάνες ειδών (π.χ. ιατροτεχνολογικών βοηθημάτων κ.λπ.) αφαιρουμένης σε κάθε περίπτωση της συμμετοχής του ασθενούς σε διαγνωστικές εξετάσεις ή νοσηλεία όπως προβλέπεται στην ισχύουσα εθνική νομοθεσία και στον Κανονισμό Παροχών Υγείας του οικείου φορέα.
Για την αντιστοίχηση των τιμών των πρόσθετων ειδών/υλικών, ο οικείος φορέας παροχών ασθενείας σε είδος δύναται να ζητά τη συνδρομή της ΕΠΥ, ενώ δε θα αποζημιώνει στην περίπτωση που τα εν λόγω υλικά δεν έχουν κοστολογηθεί και δεν συμπεριλαμβάνονται στο Εθνικό Παρατηρητήριο Τιμών.
Η αρμόδια Διοικητική Υπηρεσία του οικείου φορέα παροχών ασθενείας σε είδος λαμβάνοντας υπόψη την τελική εκκαθάριση των προσκομιζόμενων παραστατικών για τη χρήση διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης εκδίδει αιτιολογημένη απόφαση επιστροφής ή μη των εξόδων και ενημερώνει τον αιτούντα.
Άρθρο 6
Σε περίπτωση απόρριψης της αίτησης κατόπιν έκδοσης διοικητικής απόφασης σχετικά με τη λήψη διασυνοριακής περίθαλψης και την επιστροφή των εξόδων της υγειονομικής περίθαλψης που παρασχέθηκε σε άλλο κράτος-μέλος, ο ενδιαφερόμενος ασφαλισμένος έχει το δικαίωμα να προσβάλει την απορριπτική απόφαση σύμφωνα με τα οριζόμενα στο άρθρο 9, § 3 του Νόμου.
Άρθρο 7
Οι αιτήσεις των πολιτών για διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη θα διεκπεραιώνονται από τις αρμόδιες Υπηρεσίες εντός ευλόγου χρονικού διαστήματος από τη λήψη τους κατά τα οριζόμενα στο άρθρο 4, παρ. 1 του Ν. 2690/1999 (Κώδικας Διοικητικής Διαδικασίας), όπως ισχύει, ενώ στις περιπτώσεις σύνθετων/εξειδικευμένων αιτημάτων, η επεξεργασία των οποίων, εφόσον αυτή προϋποθέτει εμπλοκή άλλων φορέων, ισχύουν τα οριζόμενα στο άρθρο 4, παρ. 1, εδάφια γ και δ του προαναφερθέντος νόμου.
Η απόφαση αυτή να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως.
Αθήνα, 5 Σεπτεμβρίου 2014
Ο ΥΠΟΥΡΓΟΣ
ΜΑΥΡΟΥΔΗΣ ΒΟΡΙΔΗΣ
——
Διατάξεις: (Έχοντας υπόψη:)
1. Τις διατάξεις του Ν. 4213/2013 (ΦΕΚ Αρ. 261/09.12.2013, τ.Α΄ «Προσαρμογή της εθνικής νομοθεσίας στις διατάξεις της Οδηγίας 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 9ης Μαρτίου 2011 περί της εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (L 88/45/4.4.2011) και άλλες διατάξεις» και ειδικότερα τις διατάξεις του άρθρου 9, κατ’ εξουσιοδότηση του οποίου εκδίδεται η παρούσα, δυνάμει του οποίου ενσωματώθηκαν στην Ελληνική έννομη τάξη η Οδηγία 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 9ης Μαρτίου 2011 περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (L 88/45/4.4.2011) και η Εκτελεστική Οδηγία 2012/52/ΕΕ της Επιτροπής της 20ης Δεκεμβρίου 2012 σχετικά με τη θέσπιση μέτρων που διευκολύνουν την αναγνώριση ιατρικών συνταγών, οι οποίες εκδίδονται σε άλλα κράτη-μέλη (L 356/68/22.12.2012).
2. Τις διατάξεις του Ν. 4238/2014 (ΦΕΚ 38/17.02.2014, τ.Α΄ «Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.) αλλαγή σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και λοιπές διατάξεις».
3. Tις διατάξεις του Ν.1558/85 «Κυβέρνηση και Κυβερνητικά Όργανα», (ΦΕΚ 137/τ.Α΄/1985), όπως ισχύει.
4. Τις διατάξεις του Ν. 3918/2011 (ΦΕΚ 31/τ.Α΄/2011) «Διαρθρωτικές αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις».
5. Τις διατάξεις του Ν. 4052/2012 (ΦΕΚ 41/τ.Α΄/2012) με θέμα: «Νόμος αρμοδιότητας Υπουργείων Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης και Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης για εφαρμογή του νόμου «Έγκριση των Σχεδίων Συμβάσεων Χρηματοδοτικής Διευκόλυνσης μεταξύ του Ευρωπαϊκού Ταμείου Χρηματοπιστωτικής Σταθερότητας (Ε.Τ.Χ.Σ.), της Ελληνικής Δημοκρατίας και της Τράπεζας της Ελλάδος, του Σχεδίου του Μνημονίου Συνεννόησης μεταξύ της Ελληνικής Δημοκρατίας, της Ευρωπαϊκής Επιτροπής και της Τράπεζας της Ελλάδος και άλλες επείγουσες διατάξεις για τη μείωση του δημοσίου χρέους και τη διάσωση της εθνικής οικονομίας και άλλες διατάξεις».
6. Το υπ’ αριθμ. Π.Δ. 95/2000 (ΦΕΚ 76/τ.Α΄/2000) «Οργανισμός του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας», όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει σήμερα.
7. Το υπ’ αριθμ. Π.Δ. 189/2009 (ΦΕΚ 221/τ.Α΄/2009) «Καθορισμός και ανακατανομή αρμοδιοτήτων των Υπουργείων».
8. Το υπ’ αριθμ. Π.Δ 85/2012, άρθρα 2 και 4, (ΦΕΚ 141/τ.Α΄/2012) «Ίδρυση και μετονομασία Υπουργείων, μεταφορά και κατάργηση υπηρεσιών».
9. Το υπ’ αριθμ. 89/2014 (ΦΕΚ 134/τ.Α΄/2014) Π.Δ. «Διορισμός Υπουργών, Αναπληρωτών Υπουργών και Υφυπουργών».
10. Την υπ’ αριθμ. ΔΥ(3-4)/Γ.Π.οικ.77618 (ΦΕΚ 2100/ τ.Α΄/2013) απόφαση με θέμα: «Αναδιάρθρωση της Γενικής Διεύθυνσης Οικονομικών Υπηρεσιών του Υπουργείου Υγείας».
11. Την υπ’ αριθμ. 435 απόφαση της 173ης/8-5-2014 συνεδρίασης του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
12. Το υπ’ αριθμ. Υ9α/45203/5-6-2014 έγγραφο της Διεύθυνσης Υγειονομικής Περίθαλψης Ασφαλισμένων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. του Υπουργείου Υγείας.
13. Το υπ’ αριθμ. 22570/26-6-2014 απάντηση της Διεύθυνσης Διεθνών Ασφαλιστικών Σχέσεων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. στο ως άνω έγγραφο.
14. Το γεγονός ότι η παρούσα δεν προκαλεί δαπάνη στον Κρατικό Προϋπολογισμό,
